レセプト返戻による機会損失が数百万円！？返戻・査定の期限や管理方法を解説！

開業医としてクリニックを運営していく立場になり、医師としてよい医療を提供することはもちろん重要ですが、経営者として自院の経営を見ることも非常に大切です。

クリニックの人事でよく問題にあがるのが、看護師や医療事務の急な離職やスキルや経験をもった方の採用の難しさです。

とりわけ医療事務に目を移してみると、他職種に比べて比較的安価な人件費で雇われているケースが散見されますが、医療事務は診療報酬請求や外来会計、受付、電話対応業務などクリニック運営において多岐にわたる業務を行っています。

その中でも診療報酬請求業務や日々のカルテチェック、外来会計等は専門性が高く、誰にでもできる業務ではありません。またクリニックにおける保険診療の売上を適切に上げるために必須な業務であり、経営へのインパクトも大きいものだと考えています。

そこで弊社では、急な離職にも耐えられる体制づくりや医療事務未経験の方への教育をスムーズに行えるようにするため、その専門性の高い医療事務のスキル・ノウハウをクリニックに蓄積・活用することを目的とした遠隔レセプト業務代行サービス（メディサポ）を立ち上げました。

こちらでは、レセプトを点検したにもかかわらず、やむをえず返戻や査定を受けてしまった場合の返戻期限や管理の事例、対処法についてご説明します。

 医療事務のレセプト業務とは

医療事務の仕事を大きく分けると【受付業務】【会計業務】【レセプト業務】です。

受付業務は、患者さんから診察券や保険証を預かったり、保険証の確認、新患登録、電話対応などを行います。会計業務は、診察後にカルテ入力または記載された診療内容に沿って診療報酬点数を計算し、患者さんに診療費の請求をします。

とりわけ医療事務の仕事の中でも専門性が高いと言われているのが、レセプト業務です。

レセプト業務とは文字通り、レセプト（診療報酬明細書）を作成し、点検から提出までを行う業務のことです。

レセプト業務の流れを知りたい方はこちらの記事を参照ください。
→https://paddle-ship.jp/receipt/health-insurance-claims/

レセプトの返戻とは

「レセプトを審査した結果、記載項目の不備、不明点などが判明し、医療行為の適否について判断ができなかった等、請求内容が不適切な場合や、何かしらの疑義があった場合にレセプトが医療機関に差し戻されることを「返戻（へんれい）」といいます。」
※1公益社団法人　東京医師会HPより引用https://www.tokyo.med.or.jp/doctor/practicing_docs/general/15

レセプト業務の中にレセプト点検業務がありますが、点検については、医療事務スタッフのスキルを高めるように促したり、集中できる環境づくりを行うなどクリニックの中で日々、点検精度を高める施策が行われていると思います。

しかしながら、点検行為を人間が行う以上、ミスや漏れは防ぎようがありません。

やむを得ず生じてしまったミスや漏れに対して、審査機関から差し戻しを受けたレセプトが「返戻レセプト」ということです。0を目指す努力をしつつも、返戻された場合にしっかりと対処できる体制づくりが重要であると筆者は考えています。

レセプトの査定とは？返戻との違いを解説

一方で良く似た言葉で査定というものがあります。同様に東京医師会の説明を引用させて頂くと、「レセプトの項目について審査支払機関が審査した結果、保険診療のルール等上、不適当と判断した場合、請求自体を認めないことや、請求項目の減点等されることを査定といいます。」※1
※1公益社団法人　東京医師会HPより引用https://www.tokyo.med.or.jp/doctor/practicing_docs/general/15

つまり返戻との違いは、査定は請求自体が”認められないと判断される”ことであり、差し戻しではなく、実際に減点をされてしまうという点です。

基本的には再請求をできないものとされていますが、不服がある場合には査定に対しても再審査請求ができるものもあります。査定の対処法については詳しくは以下の記事で解説したいと思います。

査定レセプト、そのままにしていませんか？再審査請求の実施率や復活率について解説！

開業医としてクリニックを運営していく立場になり、医師としてよい医療を提供することはもちろん重要ですが、経営者として自院の経営を見ることも非常に大切です。 クリニ…

レセプト業務代行サービス -メディサポ-

返戻レセプトを対処する重要性

返戻は先述の通り、差し戻しであり、請求が不適当と認められたわけではありませんので適切に対処すれば請求が認められる可能性はあるということです。

ですが、あるはずの収入が遅れるため、少なからず経営へのインパクトはあると思います。

あるクリニックでは、医療事務の離職が相次ぎ、残った医療事務の業務がひっ迫し、返戻をためにため込んだ結果、その総額が数百万円にも上ったという例も聞いたことがあります。

そのため、ご自身のクリニックで返戻がどのように毎月処理されているのか一度確認されてもよいと思います。

また、そのような金額損失は稀かもしれませんが、少額であったとしても、返戻への再請求手続きや月遅れ処理が面倒という理由で放置してしまうと、各保険者からの信用が得られなくなるだけではなく、厚生労働省からの指導が入る可能性もあり、デメリットが非常に大きいということです。

レセプトが返戻されたときの対処法。期限や管理方法は？

返戻レセプトの再請求期限は？

レセプトの返戻に対する再請求にも期限（時効）があります。

以下が社会保険診療報酬支払基金のHPに記載のQ&Aの引用です。

保険医療機関における診療報酬請求権の時効については、民法で３年間とされていたが、令和２年４月１日施行の民法改正により何年になるのか。

保険医療機関における診療報酬請求権の時効については、令和２年３月診療分までは３年間、令和２年４月診療分からは原則５年間とされました。
なお、その起算日については、診療月の翌月１日とされています。

※2　社会保険診療報酬支払基金：https://www.ssk.or.jp/goshitsumon/goshitsumon_04.html#cmsfaq03

ですので、令和2年4月1日診療日の請求期限は本年の令和7年4月から順次時効を迎えることになります。

上記のように返戻レセプトをため込んでいる場合、早急に対処するようにしましょう。

返戻管理の事例

では、実際に管理をし、対処する事例を紹介したいと思います。

弊社で支援している例では、主にGoogle社のスプレッドシートで管理しています。

それは、共同編集ができる点、抜け漏れが防止できる点、返戻理由を後ほど振り返りできる点により見える化を積極的に行っています。

医療事務担当者が複数名の場合やシフト制でなかなか顔を合わすことが難しい場合、どのPCからも共同編集できる点は非常に有効です。

フォーマットは適宜修正しますが、返戻理由やステータスをプルダウン等で選択式にしておくと記入者も比較的容易に運用できます。

また、保留中のものを目立つ色で表現していれば抜け漏れ防止にも寄与できるかと思います。

返戻理由も記載しておくことで、自院ではどのようなミスや不備が多いのかを振り返ることもできます。返戻率を下げる施策を考える際の分析起点になると考えています。

ぜひ参考にしていただければ嬉しいです。

そもそも返戻率が高い場合はレセプト点検の外注・業務委託も試してみる

返戻レセプトを管理、対処する方法を述べてきましたが、返戻がそもそも多い場合、返戻率を下げる施策も重要です。つまりレセプトを点検する精度やスキルを上げることも重要ということです。

日々の業務が忙しい中で精度を上げることはなかなか難しく、医療事務の負荷は高まり離職のリスクも高めることになります。そのため、レセプト点検業務を一度外注してみることも検討されてはいかがでしょうか。

もちろん、レセプト点検はクリニック内のスタッフで完結することが望ましいと思いますが、クリニック内のスタッフは他のクリニックの状況を見たことがないかもしれないですし、自身が気づけない加算漏れや病名整理の仕方などを自身で気づくことは困難です。

そういった理由からレセプト点検を外注や業務委託しているクリニックも多くあります。

医療事務のマネジメントの一環として3ヶ月だけでも試してみて、気づいていない漏れや点検方法自体をチェックしてもらうことは有効だと思います。

そこで1つでも加算漏れに気づければ、その後はその算定は将来にわたってとることができるため、十分なメリットがあると思います。自院のメンテナンスの意味合いで外注・業務委託を検討してもよいのではないでしょうか。

まとめ

いかがでしたでしょうか。本記事では、返戻についての管理手法や事例をご説明してきました。

ぜひ一度貴院でも試されてはいかがでしょうか。

最後に、弊社ではレセプトや日々のカルテや加算・算定をチェックする医療事務の業務支援も行なっています。
15年以上、加算・算定漏れの確認や傷病名の確認、返戻/査定業務を実施してきた医療事務さんが在籍しており、単純な加算・算定漏れを指摘するサービスとしてだけではなく、クリニックに知識やノウハウを蓄積することに重きを置いた遠隔レセプト代行サービス（メディサポ）を提供しております。

是非一度、お問い合わせください！宜しくお願い致します。