レセプト代行とは？レセプト業務を外注するメリットやレセプト代行のサービスの流れについて解説！

開業医としてクリニックを運営していく立場になり、医師としてよい医療を提供することはもちろん重要ですが、経営者として自院の経営を見ることも非常に大切です。

クリニックの人事でよく問題にあがるのが、看護師や医療事務の急な離職やスキルや経験をもった方の採用の難しさです。
とりわけ医療事務に目を移してみると、他職種に比べて比較的安価な人件費で雇われているケースが散見されますが、医療事務は診療報酬請求や外来会計、受付、電話対応業務などクリニック運営において多岐にわたる業務を行っています。

その中でも診療報酬請求業務や日々のカルテチェック、外来会計等は専門性が高く、誰にでもできる業務ではありません。またクリニックにおける保険診療の売上を適切に上げるために必須な業務であり、経営へのインパクトも大きいものだと考えています。

そこで弊社では、急な離職にも耐えられる体制づくりや医療事務未経験の方への教育をスムーズに行えるようにするため、その専門性の高い医療事務のスキル・ノウハウをクリニックに蓄積・活用することを目的とした遠隔レセプト業務代行サービス（メディサポ）を立ち上げました。

本記事ではレセプト代行サービスについて、そのメリットや効果、サービスの業務の流れについてご紹介したいと思います。

レセプト代行サービスとは？

レセプト代行サービスとは、専門性の高いレセプト業務を外部の代行業者に委託することで、医療事務や医師の業務を分散し、効率化を図るサービスです。

そもそもレセプト業務についてですが、

医療事務の仕事を大きく分けると【受付業務】【会計業務】【レセプト業務】です。

受付業務は、患者さんから診察券や保険証を預かったり、保険証の確認、新患登録、電話対応などを行います。会計業務は、診察後にカルテ入力または記載された診療内容に沿って診療報酬点数を計算し、患者さんに診療費の請求をします。

レセプト業務とは、医療事務の仕事の中でも専門性の高い業務で、レセプト（診療報酬明細書）を作成し、点検から提出までを行うことを指します。

もっとも重要なレセプト点検は、レセプトの病名と診療行為、処方内容などに整合性があるかを確認し、不備がないかをチェックをする作業です。不備があった場合は医師に確認し、必要があれば修正を行います。

もし不備に気づくことができず、審査支払機関に請求してしまった場合は、査定されてしまい診療報酬点数が減点となり、医療機関の収入に影響が出てしまいます。

医療機関の報酬を大きく左右する重要な業務となるため、知識や経験値がないと未経験者にはとても難しい業務になります。そのため、レセプト業務ができる医療事務の人員確保に頭を抱える医療機関も少なくありません。

このレセプト業務を外部の代行業者に委託することで、医師や医療事務の残業を減らすことに寄与し、離職を防ぐ意味合いもあります。

また、レセプト業務の中には、医師の先生方の病名登録の手間や時間もあります。確定病名や疑い病名など患者さんを診察しながら登録するのは基本的には難しく、診療後や休診日に時間を割く必要があります。1ヶ月に2000件を超えるレセプトがある場合など、病名登録だけでも非常に多くの工数が割かれているのではないでしょうか。

弊社でも日々のカルテチェックの中で、病名登録の支援も行っていますが、代行業者の中には病名登録を支援するサービスもあると思います。院内に病名登録を補助してくれる医療事務がいない場合、活用してみるのも良いでしょう。

レセプト業務の詳しい解説はこちらをご確認下さい。

レセプト業務って何をするの？専門性が高いレセプト業務の流れを解説

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レセプト業務代行サービス -メディサポ-

なぜ外注をする必要があるのか？メリットは？

レセプト業務に困っているクリニックの特徴

レセプト業務を外注する必要性をご説明いたします。先述の通り、レセプト業務は、不備があれば売上が減収してしまうため、医療事務業務の中でも重要な業務です。
では、まず、どのようなクリニックがレセプト業務を外注するとメリットがあるのでしょうか。

【レセプト業務のスキルを持つ特定の医療事務に業務が偏っているクリニック】

レセプトの点検ができるスキルのある医療事務がいらっしゃるクリニックでは、毎月10日までに提出することが求められるため、月末月初に先生や医療事務がこの作業を行っています。1日あたりの診療件数が多くても毎月10日という締切は変わらないため、月末分のレセプトも10日までに作成から提出までを行う必要があります。

そのため、スキルを持つ特定の医療事務に業務が偏ることから残業等の対応が求められ、負荷が高くなっています。また業務負荷が高まることで、点検ミスによる査定率の増加などの可能性もあります。

このようなクリニックでは、業務負荷から将来的にその医療事務が離職してしまうリスクもあります。ですので、属人化を是正することで業務負荷をできるだけ分散することが重要です。

【医師がレセプト業務を行っているクリニック（≒レセプト業務のスキルを持つ医療事務が不足しているクリニック）】

次にレセプト業務のスキルを持つ人材が不足しているクリニックの場合、医師がレセプト業務のすべてを行っているケースがあります。病名が正しいか、行った処置行為を算定に含められているか、初診か再診かなど診療内容に深くかかわるため、基本的に医師の判断がレセプト業務には必須ですが、作成～点検、提出まで全てを医師が行う必要はありません。

医療事務でも作業を手伝える箇所は多く存在します。ですので、レセプト業務に割く時間を、診療や経営など医師・院長にしか出来ない業務にシフトさせることが重要です。

【医療事務に急な離職が発生したクリニック】

最後に、スキルを持つ医療事務が急に離職してしまったクリニックです。離職率や頻度はクリニックによるとは思いますが、ライフステージの変化等、やむを得ない事情により医療事務が離職するケースは良くお聞きします。

その急な離職により、特定の医療事務への業務負荷がさらに高くなることや、そもそもスキル人材がいなくなってしまうこともあり得るため、離職の悪循環がさらに引き起こされる可能性もあります。

採用活動を強化すること以外に、●●さんしかできない業務があるといった属人化を是正するなどの教育・業務分担など、日頃から組織体制を整えておくことが重要です。

上記クリニックの課題は、「スキルを持つ医療事務の属人化の是正・業務負荷低減」、「教育体系づくりに工数が割けない」、「医師ならではの業務へ工数シフト」です。

なぜレセプト業務が属人化するのか

本節では、なぜレセプト業務は属人化しやすいのかをご説明いたします。それは以下の理由により、レセプト業務のスキルが流動的だからだと考えられます。

• 診療報酬改定が2年に1度あること
• 診療科目それぞれで専門的であり、特定科目、特定地域でのレセプト経験者の母数が少ないこと
• クリニックの所属する地区によって査定やルールなどが同じでない場合があることなど

ですので、個々のクリニックごとでスキルやノウハウを体系化し、それを順次更新していく必要がありますが、日々の診療で忙しい中、教育体系を作る、マニュアルを作るといったバックヤード業務は後回しにされがちです。そのため、特定の人に属人化してしまうのだと考えています。

レセプト業務を外注するメリット

属人化によって特定の医療事務の業務負荷の増加、離職リスクの高まり、教育マニュアルづくりまで手が回らないなど様々な問題が生じます。
ですので、これら問題を解決する手段として採用することはもちろんですが、採用は急に募集したとしても良い方が採用できるタイミングは読みづらいものです。そこで、採用は走らせながらも外注の検討余地はあります。

レセプト業務は受付や患者さん対応などと違い、リアルタイムで業務を行う必要がないことや、人柄やマインドセットなどの採用の不確定要素の影響を受けにくい業務でもあり、外注しやすい業務であると言えます。

レセプト業務を代行する企業は、当然査定率も低く、ノウハウやスキルを持ち合わせています。
そのノウハウやスキルをクリニックに蓄積していき、業務の作業としての外注目的以外に、教育体系づくりの一助としても活用してはいかがでしょうか。

レセプト業務を外注するメリットをまとめると以下です。ぜひご参考ください。

• 特定の医療事務の業務負荷を低減できる（結果、離職率にも寄与できる可能性がある）
• 返戻・査定率が低減できる
• 残業代が低減できる
• 医師が行っている場合、診療等の医師にしか出来ないことへシフトできる
• 急な離職にも耐えられる組織体制づくりができる
• 外注先企業のノウハウやスキルを蓄積することで教育体系の土台をつくることができる

レセプト代行サービスの業務の流れ

それでは、レセプト代行サービスの流れについてご説明します。

基本的には以下の流れでクリニック様とやり取りをします。

以下、弊社のサービスの場合の流れを記載します。

①データのアップロード

毎月1日にレセプトデータ（UKEファイル）をアップロード

②レセプト点検・報告書作成

弊社スタッフがレセプトデータを確認し、算定間違いや漏れの可能性を報告書の形式で提出

③レセプトデータ修正・送信

クリニック様にてレセプトデータを修正および送信

※電子カルテの種類によっては、弊社が修正し、クリニック様にて承認

④点検結果分析・改善提案

数か月に1度程度、点検結果についての分析を行い、ご意見交換する。貴院としてのノウハウ蓄積、医療事務スタッフのレベルアップを図る

では、それぞれご説明します。

①レセプトデータのアップロード

まずは毎月初日に先月診療分のレセプトデータ（UKEファイル）を電子カルテから出力し、共有（アップロード）頂きます。

弊社では、クリニック様とのデータのやり取りはすべてGoogle社のDriveを活用します。

その意味合いは、セキュリティリスクの観点です。共有用のDriveは弊社とクリニック様しかアクセスできないようにしており、メール等でやり取りするよりも、誤送信等のリスクが少なくできるため、本方法を採用しております。

②レセプト点検・報告書作成

弊社スタッフがレセプトデータを確認し、算定間違いや漏れの可能性を報告書の形式で提出します。

弊社では報告書の形式をGoogle社のスプレッドシート（Microsoft社のExcelのようなツール）を活用しております。

共同編集か可能でファイルのバージョン管理がほぼ不要であり、常に最新の情報をクリニック様と共有し合えるという点で本方法を採用しております。

こちらのスプレッドシートに弊社からのコメントを記載します。

例えば、「初診料算定されているが、初診月以前の病名あり。過去の病名の転帰が必要」、「腰部Xpに対し病名が不足」、「＃右膝関節挫創病名のみだとカロナールが査定される可能性が高い」などの査定にかかわるコメントはもちろん、加算漏れの可能性についてもご提案することもあります。加算漏れの例としては「院内で尿中一般検査をしており、当日に結果説明をしていれば外来迅速検体検査加算（1項目につき10点）が算定可能」　などがあります

加算漏れについては、電子カルテを弊社側で閲覧できないことからも、あくまでもレセプトを確認している中で可能性を示唆する程度にはなりますが、ご提案しております。

1回の修正では経営へのインパクトはそこまで大きなものではありませんが、今後もずっとその加算を取得することができれば、インパクトも大きなものになると思います。

③レセプトデータ修正・送信

弊社では、毎月初日にレセプトデータを頂けた場合、5日に点検結果の中間報告、8日に最終のご報告を行っています。中間報告については、先ほどのスプレッドシートを活用し、●●行目まで確認完了の旨、赤罫線等で明示し、その行までをまずは確認頂く流れにしております。

中間報告を設けているのは、クリニック様内で電子カルテに反映する期間の確保の観点です。電子カルテによっては弊社の方で修正作業を承れる場合もありますが、基本的には、クリニック様にて点検結果の反映作業を行って頂いております。そのため、8日時点で点検結果をいっぺんに返却するのではなく、2回に分けてご報告しております。

④点検結果分析・改善提案

最後に、点検結果のシートが各月ごとに蓄積されますので、3ヶ月に1度程度、点検結果についての分析を行い、ご意見交換をさせて頂いております。

貴院としてのノウハウ蓄積、医療事務スタッフのレベルアップを図るために、分析結果を院内へ共有させて頂き、自院はどのような算定ミスがあるのかなどをご紹介する場を設けております。例えば、主病名の登録忘れ、当月以前の急性病名や疑い病名の転帰忘れなど心掛け次第でなくせるミスも有りますので、周知するようにしております。

まとめ

本記事では、レセプト業務を外注するメリットや必要性に加えて、レセプト代行サービスの詳細ついて記載致しました。

特定の医療事務に業務が偏っているクリニック、医師がレセプト業務を行っているクリニック、医療事務の急な離職があったクリニックの課題として、「スキルを持つ医療事務の属人化の是正・業務負荷低減」、「教育体系づくりに工数が割けない」、「医師ならではの業務へ工数シフト」が挙げられます。

この課題の本質は業務の属人化にあると筆者は考えています。

クリニック規模の拡大とともに潤沢な採用ができれば上記課題も徐々に解決できると思いますが、その過渡期において、レセプト業務の外注は時間づくり、スキル・ノウハウの体系づくりのためにも検討の余地はあるのではないでしょうか。

レセプト業務を外注するメリットをまとめると以下です。ぜひご参考ください。

• 特定の医療事務の業務負荷を低減できる（結果、離職率にも寄与できる可能性がある）
• 返戻・査定率が低減できる
• 残業代が低減できる
• 医師が行っている場合、診療等の医師にしか出来ないことへシフトできる
• 急な離職にも耐えられる組織体制づくりができる
• 外注先企業のノウハウやスキルを蓄積することで教育体系の土台をつくることができる

最後に、弊社では15年以上、加算・算定漏れの確認や傷病名の確認、返戻/査定業務を実施してきた医療事務さんが在籍しています。

単純な加算・算定漏れを指摘するサービスとしてだけではなく、クリニックに知識やノウハウを蓄積することに重きを置いた遠隔レセプト代行サービス（メディサポ）を提供しております。

是非一度、お問い合わせください！宜しくお願い致します。

弊社ではレセプトや日々のカルテや加算・算定をチェックする医療事務の業務支援も行なっています。

ぜひ一度お問合せください。