現役クリニック事務長がレセプト点検の流れ・業務フローを解説！

開業医としてクリニックを運営していく立場になり、医師としてよい医療を提供することはもちろん重要ですが、経営者として自院の経営を見ることも非常に大切です。

クリニックの人事でよく問題にあがるのが、看護師や医療事務の急な離職やスキルや経験をもった方の採用の難しさです。

とりわけ医療事務に目を移してみると、他職種に比べて比較的安価な人件費で雇われているケースが散見されますが、医療事務は診療報酬請求や外来会計、受付、電話対応業務などクリニック運営において多岐にわたる業務を行っています。

その中でも診療報酬請求業務や日々のカルテチェック、外来会計等は専門性が高く、誰にでもできる業務ではありません。またクリニックにおける保険診療の売上を適切に上げるために必須な業務であり、経営へのインパクトも大きいものだと考えています。

そこで弊社では、急な離職にも耐えられる体制づくりや医療事務未経験の方への教育をスムーズに行えるようにするため、その専門性の高い医療事務のスキル・ノウハウをクリニックに蓄積・活用することを目的とした遠隔レセプト業務代行サービス（メディサポ）を立ち上げました。

こちらでは、レセプト業務の中でも医療事務のスキルやノウハウが活かされるレセプト点検の流れや業務フローについてご説明します。

医療事務のレセプト業務とは

医療事務の仕事を大きく分けると【受付業務】【会計業務】【レセプト業務】です。

受付業務は、患者さんから診察券や保険証を預かったり、保険証の確認、新患登録、電話対応などを行います。会計業務は、診察後にカルテ入力または記載された診療内容に沿って診療報酬点数を計算し、患者さんに診療費の請求をします。
ここでお話したいのが、医療事務の仕事の中でも専門性の高いレセプト業務についてです。

レセプト業務とは文字通り、レセプト（診療報酬明細書）を作成し、点検から提出までを行う業務のことです。

レセプト業務の流れを知りたい方はこちらの記事を参照ください
https://paddle-ship.jp/receipt/health-insurance-claims/

レセプト点検とは

上記で説明したレセプト業務の中で、最も重要な業務はレセプト点検業務です。

レセプト点検とは、レセプトの病名と診療行為、処方内容などに整合性があるかを確認し、不備がないかをチェックします。

不備があった場合は医師に確認し、必要があれば修正を行います。

もし不備に気づくことができず、審査支払機関に請求してしまった場合は、査定されてしまい診療報酬点数が減点となり、医療機関の収入に影響が出てしまいます。

医療機関の報酬を大きく左右する重要な業務となるため、知識や経験値がないと未経験者にはとても難しい業務になります。そのため、レセプト業務ができる医療事務の人員確保に頭を抱える医療機関も少なくありません。

月内のレセプト点検の流れ・業務フロー

一般的なレセプト点検自体の流れは以下です。

1. カルテをチェックし算定に誤り・漏れがないか確認する
2. 病名と処置・検査等に整合性があるか確認する
3. 医師に確認を求める
4. 修正する

ですが、ここではもう少し俯瞰し、月内の点検業務の流れについて考えてみたいと思います。

日々クリニックで診療をしている中で、レセプトを点検する機会は少なくとも2回あると考えています。

①会計前点検

1回目は患者さんの会計前です。患者さん負担分を正しく診療報酬が計算できていないと未収や返金対応をしなければならず、患者さんの不信にもつながります。

ですので会計前に必ずレセプトを確認します。処置・検査の算定過不足、施設基準等による加算漏れ、薬剤を処方している場合には薬剤の用量の確認などを行います。

もちろんこの点検時に病名や過去カルテの内容を閲覧しながらすべての点検ができればよいですが、会計待ちの時間は患者さんにとって苦痛な時間です。できるだけ早く会計を済ませ、早く自宅で療養したいと思っている患者さんも多くいます。ですので会計では正確性はもちろんですが、素早さも求められるわけです。

ですので、患者さんの会計に関係ない確認は患者さんが帰宅された後にまわすという工夫も必要だということです。

②レセプト提出前点検

2回目はレセプトを提出する前の点検です。ここでの確認は主に査定や返戻を受けないために確認することが求められます。過去分も含めてカルテに記載されている内容や検査、薬剤の処方内容と病名が整合しているか、月遅れ対応をする必要があるかなど会計時に十分できない内容を確認する必要があります。

このようなレセプト点検の業務フローの論点として、以下のような論点があります。

・月に1度、提出前の時期に一気に点検してしまうか

・病名確認については各カルテごとに確認ができるため日々空いた時間で点検を行うか

一気に行う方が効率的ではありますが、筆者としては下記理由から、日々空いた時間で点検を行った方が良いと考えています。

・レセプトの提出期日が請求件数によらず毎月10日であることを受け、月末から月初にかけてレセプト点検業務は逼迫することになる

・逼迫の中でレセプト点検のスキル・ノウハウを他者に教育する時間も取れず一向にできる人が増えない

・逼迫の中で、請求件数が多いほど当然ながら点検業務量も多くなり、人の目で点検していることからどうしてもミスが多くなってしまう

これら理由からも、日々空いた時間に少しずつでも点検することで、結果的に月末月初のレセプト点検の負荷も下がり、査定率も下げることができると考えています。

具体的なレセプト点検のポイントやコツについては別の記事でご紹介したいと思います。

レセプト点検の外注・業務委託も試してみる

上記のような確認を日々クリニックでは行われていますが、実際に医療事務はレセプト点検だけを行うわけではなく、点検だけに時間を割けるわけではないということです。

レセプト点検はクリニック内のスタッフで完結することが良いと思いますが、
クリニック内のスタッフは他のクリニックの状況を見たことがないかもしれないですし、自身が気づけない加算漏れや病名整理の仕方などを自身で気づくことは困難です。そういった理由からレセプト点検を外注や業務委託しているクリニックも多くあります。
医療事務のマネジメントの一環として3ヶ月だけでも試してみて、気づいていない漏れや点検方法自体をチェックしてもらうことは有効だと思います。

そこで1つでも加算漏れに気づければ、その後はその算定は将来にわたってとることができるため、十分なメリットがあると思います。自院のメンテナンスの意味合いで外注・業務委託を検討してもよいのではないでしょうか。

まとめ

いかがでしたでしょうか。

日々の診療の中で、レセプト点検は少なくとも2回行われます。一つは患者さんの会計前、もう一つがレセプト提出前です。

患者さんの会計時はできるだけ会計待ちの時間を短縮させる必要があるため、正確さと迅速さが求められます。患者さんで混んでいるクリニックでは焦ってミスが多くなりがちです。ですのでレセプトを提出前に点検を行う必要があります。

そのレセプト点検の業務フローについて筆者の意見としては、月末月初にまとめて行うよりも、日々の空いた時間に少しずつ行う方が良いと考えています。日々の開いた時間で少しずつ行うことで、結果的に月末月初の負担を軽減し、査定リスクを減らせられると考えられています。

また、自院のメンテナンスの意味合いで外注・業務委託を活用することにより、新たな加算漏れに気づくことや医療事務のスキル向上につなげることができると考えています。
マネジメントの一環として数か月外注を検討してみてもよいのではないでしょうか。

最後に、弊社では15年以上、加算・算定漏れの確認や傷病名の確認、返戻/査定業務を実施してきた医療事務さんが在籍しています。

単純な加算・算定漏れを指摘するサービスとしてだけではなく、クリニックに知識やノウハウを蓄積することに重きを置いた遠隔レセプト代行サービス（メディサポ）を提供しております。
是非一度、お問い合わせください！宜しくお願い致します。弊社ではレセプトや日々のカルテや加算・算定をチェックする医療事務の業務支援も行なっています。
ぜひ一度お問合せください。