労災レセプトはここが違う！算定漏れ・請求ミスを防ぐ点検フローを解説

労災診療は、通常の保険診療とは異なるルールや様式が多く、レセプト請求で算定漏れや請求ミスが起こりやすい領域です。
算定漏れがあれば、本来回収できる診療報酬が未請求となり、クリニックにとって大きな損失となります。
また、請求間違いによる返戻や査定は、再提出対応でスタッフの負担を増やし、業務効率を大幅に低下させます。

本記事では、

• 労災レセプトで算定漏れが起きやすい理由
  
• よくある間違い事例
  
• 点検の基本フロー
  
• 防止のための実践的な点検方法
  
• 再発を防ぐ仕組みづくり
  を徹底解説します。
  

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1. なぜ労災レセプトは算定漏れや間違いが起きやすいのか？

労災請求は、一般保険診療に比べて下記の要因でミスが発生しやすくなります。

• 労災診療と関係のない診療内容の扱い
  労災診療と通常診療が同日に行われた場合、区別して請求する必要があり、分離処理を誤ると返戻。
  
• 必須情報が多い
  労災番号、事業場情報、負傷日など、必須項目の入力漏れは労災様式の差し戻し原因に直結。
  
• 労災特有の加算条件の見落とし
  四肢加算など、労災独自で認められる費用の算定を忘れるケースが多い。

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2. 労災レセプトでよくある算定漏れと間違い事例

算定漏れ例

• 四肢に対する特例取扱いの加算
• 労災独自の指導料、管理料の算定

間違い例

• 業務災害（5号様式）だが、通勤災害（16号の3様式）の労災様式を預かってしまった
• 労災診療とは関係のない診療を含めて請求してしまった
• 労災番号・事業場情報の誤記

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3. 労災レセプト点検の基本フロー（流れ）

算定漏れや返戻を防ぐには、標準化された点検フローを構築することが重要です。以下は、実務で使える基本の流れです。

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ステップ1：初診時情報の確認・入力

• 労災番号、負傷日、事業場情報、労務災害状況を必ず受付で確認。
  
• 確認漏れ防止のため、「初診チェックシート」などを作成し活用してみる。
  

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ステップ2：カルテと診療行為の突合

• 診療録の内容と、レセプト請求予定内容を比較。
  
• 創傷処置・検査・投薬・画像診断など、算定対象になりやすい項目を重点確認。
  

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ステップ3：請求形式と必須情報の確認

• 請求モードが「労災」になっているか。
  
• 必須情報（労災番号・事業場名・所在地・負傷日・医師署名など）をすべて入力済みか。
  

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ステップ4：労災特有の算定項目確認

• 特定処置や検査加算の抜け確認
  
• 労災対象外診療との分離が正しくできているか
  

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ステップ5：添付書類の確認

• 労災様式の有無
• 医師記載・押印が済んでいるか
• 書類送付の進捗を一覧で管理

出典：厚生労働省

主要様式ダウンロードコーナー　（労災保険給付関係主要様式）

主要様式ダウンロードコーナー（労災保険給付関係主要様式） ｜厚生労働省

労災保険給付関係主要様式について紹介しています。

http://www.mhlw.go.jp

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ステップ6：ダブルチェック

• 請求前に必ず別スタッフが最終確認。
  
• 「一人点検」ではなく「二重確認」でエラーリスクを最小化。
  

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4. 労災独自で認められる費用と算定例

労災診療では、健康保険診療にはない特有の請求が認められています。
これを把握していないと、算定漏れによる未収損失が発生します。

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① 四肢加算

• 手(手関節以下)及び手指に係る一部の処置及び、手術の点数は健保点数の２倍として算定できる。
  
• 四肢の傷病に対する処置・手術・リハビリテーションの点数は健保点数の１.５倍として算定できる。※１点未満の端数は切り上げ
• 算定方法：四肢に係る一部の処置または手術の算定時に加算追加
• 注意：四肢加算対象外の処置・手術・リハビリテーションがあるので要確認
  

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② 義肢・装具・コルセットなどの補装具

• 労災では、治療に必要な補装具の費用を別途請求可能。
  
• 算定方法：製作指示書、領収書を添付して請求。
  
• 注意：事前に労基署への申請・承認が必要な場合あり。
  

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③ 特殊材料（ギプス・シーネ・創外固定具など）

• 手術や処置で使用する特殊材料費は、労災請求で認められる。
  
• 注意：健康保険と同様、使用量・部位・必要性を明確にカルテ記載。
  

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④ 特定処置に伴う費用

• 創傷処置、外固定など、業務災害由来の治療で発生する費用を確実に請求。
  
• 算定漏れリスクが高い例：
  
  • 四肢加算
  • コンピュータ断層撮影料の特例加算
  • 創傷処理以外での初診時ブラッシング料の算定
    

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⑥ 労災様式・証明書の取扱料

• 労災様式、休業補償用証明書などの文書料は、労災保険で請求可能。
  
• 算定例：
  
  • 初回の診断書（様式第5号など）→ 療養の給付請求書取扱料 2,000円
  • 休業補償給付支給請求書（様式第8号など） → 休業に関する給付の請求取扱料 2,000円

5. 算定漏れ・間違いを防ぐための実践チェックリスト

労災レセプトは、請求漏れリスクが高いため、請求前に以下の項目を必ず確認しましょう。
このチェックリストを業務フローに組み込むことで、ミスの低減が可能です。

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1. 労災番号・事業場情報の入力確認

• 確認タイミング：受付時・初診時
  
• 労災請求では、労災番号、事業場名、所在地、負傷日などが必須項目です。
  これらが未入力だと請求自体ができず、再提出の手間が発生します。
  
• 対応策：初診時に必ず確認。
  

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2. 請求モードが「労災」になっているか

• 確認タイミング：レセプト作成前
  
• 健保モードのまま請求してしまうと、請求先が間違いになり、返戻や未収につながります。
  
• 対応策：レセコン設定を請求直前に再確認し、必ず「労災」モードで送信。
  

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3. 診療行為と業務災害の因果関係をチェック

• 確認タイミング：レセプト点検時
  
• 労災では、業務災害に起因する診療のみ請求可能です。
  
• 高血圧や糖尿病などの慢性疾患は含めないこと。
  
• 対応策：カルテ記載を確認し、「業務災害に関係する診療か？」を必ず確認。
  

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4. 算定漏れがないか確認（特に創傷・処置・加算）

• 確認タイミング：請求前最終チェック
  
• 外傷治療では、複数指の創傷処置や縫合、特殊材料などの算定漏れが発生しやすいです。
  
• 例：指4本の裂創→1本分しか請求していないケースは大きな損失。
  
• 対応策：部位別・件数別の算定が正しく反映されているかをチェック。
  

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5. 添付書類の有無（様式第5号・第7号など）

• 確認タイミング：請求前
  
• 書類不備は、返戻・未請求の最大の原因です。
  
• 対応策：請求案件ごとに添付漏れをチェックし、進捗を一覧化。

6. 仕組み化で「ヒューマンエラー」をゼロにする方法

ヒューマンエラーは、個々のスキル不足や注意力の問題だけでなく、属人的な業務フローや確認体制の欠如が根本原因です。
医療現場では、請求漏れ・添付書類の不足・請求モードの誤りといったミスが、クリニックの収益や信頼に直結します。
このため、「人が忘れない仕組み」をつくることが最優先の対策です。

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1. 業務フローを標準化する

• 問題点：ベテランスタッフの“暗黙知”で運用している場合、スタッフ交代時に知識の断絶が発生しやすい。
  
• 対策：
  
  • 「初診対応」「レセプト点検」「請求前チェック」の流れをマニュアル化
    
  • 書類添付や資格確認などのチェック項目を明文化
    
• 効果：誰がやっても同じ品質で業務を進められる。
  

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2. チェックリストを導入する

• なぜ重要？：レセプト業務は多岐にわたり、漏れやすい工程が多い。
  
• 実装方法：
  
  • 「請求前チェックリスト」を紙またはGoogleスプレッドシートで共有
    
  • 項目例：「労災番号確認」「様式第5号・第7号添付」「診療行為と病名の整合性」など
    
• 効果：“人の記憶”に頼らず、チェックの抜け漏れを防ぐ。
  

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3. デジタルツールでアラートを設定

• 問題点：口頭確認や目視のみでは、繁忙期にミスが発生しやすい。
  
• 対策：
  
  • 電子カルテ・レセコンの「未入力・未請求アラート」機能を活用
    
  • 「保険証未確認」「治癒日未入力」「請求モード健保のまま」などを自動で検出
    
• 効果：作業者の確認負担を軽減し、エラーをシステムが補正。
  

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4. ダブルチェック体制を構築

• 問題点：一人で請求業務を担当していると、チェックが甘くなりやすい。
  
• 対策：
  
  • 「入力担当」と「確認担当」を分ける
    
  • 外注（レセプト代行サービス）との連携で、専門家による二重チェックを導入
    
• 効果：属人化を防ぎ、重大なミスを未然に防止。
  

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5. 「例外処理」を明確にする

• 問題点：患者起因で発生するケース（保険証未持参、公費未着など）が標準フロー外になると、放置や遅延の原因に。
  
• 対策：
  
  • 「月遅れ対応マニュアル」を作成
    
  • 例：「未確認患者リストを毎週確認」「SMSでリマインド」「対応期限を1週間以内に設定」
    
• 効果：特殊ケースでも対応が遅れず、請求漏れゼロを実現。
  

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6. 教育と振り返りを仕組みに組み込む

• 対策例：
  
  • 月次で「返戻・査定の原因」を集計し、チームで共有
    
  • 返戻トップ3を重点改善し、マニュアルに反映
    
• 効果：同じミスの再発を防ぎ、業務レベルを全体で底上げ。

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7. まとめ｜点検フローを仕組み化して算定漏れゼロへ

労災レセプトは入力項目や書類が多く、人の注意力だけではミスを防げません。
しかし、点検フローの標準化＋チェックリスト＋外部サポートで、算定漏れや返戻は大幅に減らせます。

当社のレセプト代行サービス「メディサポ」では、労災請求を含むレセプト点検を専門スタッフが代行し、返戻率削減・請求漏れ防止をサポートします。
「労災レセプトでのミスや算定漏れに悩んでいる」というクリニック様は、ぜひご相談ください。