訪問診療の「居宅」と「施設」の違いとは？算定とレセプトで押さえるべきポイント

訪問診療を行う際、患者の生活場所が「居宅」か「施設」かによって、診療報酬の算定方法や減算ルールが大きく異なります。
この違いを正しく理解していないと、同一建物減算の未適用や加算漏れ、返戻といった問題につながり、クリニックの収益に直接影響します。

本記事では、

• 「居宅」と「施設」の違い
  
• レセプト算定で注意すべきポイント
  
• 返戻を防ぐための実務的な工夫
  について詳しく解説し、訪問診療に強い請求体制を整える方法を紹介します。
  

---

1. 訪問診療における「居宅」と「施設」の意味

訪問診療の診療報酬は、患者の生活場所によって大きく変わります。以下でそれぞれの特徴を押さえましょう。

---

居宅とは？

居宅は、患者が自宅や親族宅などで生活している場合を指します。

• 該当例：自宅、親族宅、個別賃貸住宅
  
• 特徴：訪問診療料に減算なし、在宅時医学総合管理料（在総管）の算定が可能
  

---

施設とは？

施設は、介護や生活支援を提供する集合住宅や高齢者施設を指します。

• 該当例：サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）、有料老人ホーム、グループホーム、特別養護老人ホームなど
  
• 特徴：同一建物内で複数の患者に訪問する場合、2人目以降は訪問診療料が減算（同一建物減算）
  ※どの住まいが施設に該当するかは、契約形態や提供サービスの有無で判断します。
  

---

介護施設の代表例と特徴

• サ高住：比較的自立した生活が可能な高齢者向け。外部サービス利用で生活支援を受ける。
  
• 有料老人ホーム：介護・食事・生活支援を一体的に提供。
  
• グループホーム：認知症高齢者を対象とした少人数共同生活型。
  
• 特養（特別養護老人ホーム）：要介護3以上が原則。低所得者向けで費用負担は比較的軽い。
  

これらの施設は、同一建物に複数人が居住しているため、訪問診療料の減算対象となります。

---

2. 居宅と施設の違いがレセプト算定に与える影響

訪問診療では、「居宅」か「施設」かで以下の点が変わります。

• 訪問診療料：居宅→通常点数、施設→2人目以降減算
  
• 在総管（在宅時医学総合管理料）：施設入居者も算定可能だが、条件や届出確認が必須
  
• 必要書類：施設の場合、契約書やサービス内容の確認が追加で必要
  

注意点
「居宅」なのに施設扱いで請求したり、その逆をすると、過大請求・返戻の原因になります。

---

3. よくある返戻原因と防止策

訪問診療の請求でトラブルが起きやすいのは次のケースです。

① 同一建物減算を適用しなかった

• 原因：施設に複数患者がいるのに1人目料金で請求
  
• 防止策：訪問予定時に「施設別患者リスト」を確認、レセプトソフトに同一建物設定を追加
  

---

② 居宅と施設の違いを理解していない

• 原因：サ高住やグループホームを「居宅」として扱ってしまう
  
• 防止策：契約内容・住所・サービス状況を訪問前に確認し、スタッフで共有
  

---

③ 書類不備

• 原因：在宅療養計画書や看護指示書の保存漏れ
  
• 防止策：書類は電子化してクラウドで管理、月次で必須書類の完備チェックを実施
  

---

④ 加算漏れ

• 原因：特別管理加算や在総管の請求忘れ
  
• 防止策：加算対象患者の一覧を運用、請求前にダブルチェック

4. 居宅と施設で異なる算定ルールまとめ

訪問診療では、患者の居住場所によって診療報酬点数や加算要件が異なります。以下では、居宅と施設での主な違いを詳しく解説します。

---

① 訪問診療料（基本点数）

• 居宅
  
  • 患者宅への訪問診療は、基本点数をそのまま算定できます。
    
  • 【例】在宅患者訪問診療料
    
    • 月2回まで：830点（初回）＋2回目以降410点
      
  • 減算なし。
    
• 施設
  
  • 同一建物内で複数の患者を診療する場合、2人目以降は逓減（半額など）。
    
  • 【例】在宅患者訪問診療料
    
    • 1人目：100％
      
    • 2人目以降：50％（410点→205点）
      
  • サ高住・グループホーム・老人ホームなど、共同生活型は基本的に減算対象。
    

---

② 在宅時医学総合管理料（在総管）

• 居宅
  
  • 条件を満たせば算定可能。
    
  • 要件：訪問回数・医療計画書・同意書の作成。
    
• 施設
  
  • 算定可能だが、以下の追加要件に注意：
    
    • 「在宅療養支援診療所（在支診）」の届出が必須
      
    • 強化型在支診の場合、加算や評価が優遇
      
  • 施設入居者でも、医師が総合的管理を行う場合は算定できる。
    

---

③ 同一建物減算

• 適用対象
  
  • サービス付き高齢者住宅（サ高住）
    
  • グループホーム
    
  • 有料老人ホーム
    
  • 特養など
    

減算の基本ルール

• 1人目：通常点数
  
• 2人目以降：訪問診療料が半額
  
• 適用し忘れると過大請求→返戻リスク
  

---

④ 緊急時訪問加算・夜間・深夜加算

• 居宅・施設共通
  
  • 緊急時の訪問は加算可能（在宅患者緊急時訪問加算）
    
  • 夜間（18時～22時）、深夜（22時～6時）は別途加算あり
    
• 注意点
  
  • 訪問時間を正確に記録することが必須（カルテ・レセプト整合性が重要）
    

---

⑤ 特別管理加算

• 居宅
  
  • CVポート管理、在宅酸素療法など、患者が高度な管理を必要とする場合に加算
    
• 施設
  
  • 算定可能だが、患者ごとの管理実績記録が必要
    
  • 訪問時の観察内容や指導内容を明確にカルテ記載
    

---

⑥ 届出要件と影響

• 居宅のみの場合
  
  • 在宅療養支援診療所（在支診）の届出がなくても、基本的な訪問診療は可能
    
• 施設を含む場合
  
  • 在支診の届出がないと、在総管や緊急時加算が請求できない
    
  • 強化型在支診を届け出ていれば、ターミナルケア加算など評価が優遇
    

---

⑦ 必要書類

• 居宅
  
  • 在宅療養計画書、訪問診療記録、同意書
    
• 施設
  
  • 上記に加え、施設との契約内容、介護サービス情報、カンファレンス記録
    

以上をまとめると以下のような表になります。

項目	居宅	施設
訪問診療料	減算なし	同一建物2人目以降は半額
在総管	算定可	算定可（在支診届出必須）
同一建物減算	該当なし	サ高住・GH・有料老人ホーム等で適用
緊急時加算・夜間加算	訪問時間の記録必須	訪問時間の記録必須
特別管理加算	算定可	算定可（記録必須）
届出	必須ではない	在支診・強化型在支診の届出で加算有利
書類	訪問記録・計画書	計画書＋施設契約情報・カンファレンス

5. 訪問診療に強いレセプト体制を整えるには

訪問診療のレセプト業務は、外来診療と比べて圧倒的に複雑です。
理由は以下の通りです：

• 加算ルールが多く、頻繁に改定される
  
• 患者の居住場所（居宅 or 施設）で算定条件が変わる
  
• 同一建物減算など、入力時に誤りやすいルールがある
  
• 施設契約情報や訪問記録など、書類整合性が必須
  

このため、属人化やミスが発生しやすく、返戻や過誤請求による経営リスクが高くなります。
これを防ぐには、「ルールの見える化」「データ管理の一元化」「専門チェック体制」の3本柱で体制を構築することが重要です。

---

① 居宅・施設別の算定ルールを可視化する

訪問診療の請求精度を高める第一歩は、複雑な算定ルールを誰でも確認できる状態にすることです。

• やるべきこと
  
  • 「居宅」「施設」の違いをまとめた早見表を作成
    
  • 同一建物減算が適用される施設一覧を共有
    
  • 訪問診療料・在総管・各種加算の要件一覧をルールブック化
    
• ポイント
  
  • 紙資料より、Googleスプレッドシートや院内ポータルで管理し、常に最新版にアップデート
    
  • 診療報酬改定時に即時反映
    

---

② 情報管理を仕組み化する

属人化を防ぎ、ミスを減らすためには、情報を一元管理できる仕組みが必要です。

• 管理対象
  
  • 患者ごとの居住場所（居宅 or 施設）
    
  • 施設別の居住者リスト（同一建物減算対応）
    
  • 加算対象患者リスト（特別管理加算・在総管など）
    
• 実務の工夫
  
  • 訪問スケジュールと請求データを連動（電子カルテ or Excel）
    
  • 月初に「施設別患者一覧」を確認し、訪問予定と同期
    
  • 加算対象患者はアラート機能で通知（レセプトソフトで設定可能）
    

---

③ 書類・記録の整合性を確保する

返戻の大きな原因は書類不備です。訪問診療は、在宅療養計画書・看護指示書・多職種カンファレンス記録など、確認書類が多いのが特徴。

• 対策
  
  • 必要書類をPDF化してクラウド共有（Google Drive等）
    
  • 月次で「書類完備率」をチェック
    
  • 書類提出遅れを防ぐため、訪問直後の電子入力を徹底
    

---

④ スタッフ教育と業務マニュアルを標準化

訪問診療レセプトは外来経験者でも対応が難しいため、明確な教育体制が必要です。

• 取り組み例
  
  • OJT＋動画マニュアルで短期間習得をサポート
    
  • 「よくある返戻理由」と「防止策」をリスト化して共有
    
  • 診療報酬改定情報を定期的にスタッフに周知
    

---

⑤ 外部専門サービスの活用

人材不足や複雑な加算管理に悩む場合、レセプト代行・点検サービスの導入が有効です。

• メリット
  
  • 採用コスト・教育コストが不要
    
  • 診療報酬改定への対応を外部に任せられる
    
  • 加算漏れや過誤請求を大幅に減らせる
    
• 当社サービス「メディサポ」なら
  
  • 訪問診療特有の加算チェック・返戻防止
    
  • 病名登録や施設別リスト管理を支援
    
  • 15年以上経験のある専門スタッフによる点検で返戻率を低減、経営の安定化に直結
    

---

⑥ レセプト業務を“属人化”から“仕組み化”へ

最終的な目標は、誰か一人のスキルに依存しない体制を作ること。

• 情報は共有ツールに集約
  
• ルールはマニュアル化
  
• チェックは外部も活用
  

こうすることで、返戻ゼロを目指しながら、スタッフの負担を軽減し、診療に集中できる環境を実現できます。

まとめ｜訪問診療レセプトの精度を高めるために

訪問診療において、「居宅」と「施設」の違いを正しく理解することは、診療報酬を安定的に確保するための重要なポイントです。

• 居宅：減算なし、在総管や加算の算定がしやすい
  
• 施設：同一建物減算あり、契約や書類管理が複雑
  

この区分を誤ると、返戻・過誤請求・算定漏れといった問題に直結し、経営リスクが高まります。

特に注意すべきは以下の3点です：

1. 同一建物減算の適用漏れ防止（施設別患者リストの整備）
   
2. 加算要件と届出の確認（在総管・特別管理加算・強化型在支診）
   
3. 書類整合性の確保（計画書・指示書・カンファレンス記録）
   

さらに、複雑な加算管理や頻繁な報酬改定に対応するには、

• 算定ルールの見える化（早見表・マニュアル）
  
• 情報管理の仕組み化（訪問スケジュールと請求データの連動）
  
• 外部専門サービスの活用（プロによるレセプト点検で返戻防止）
  

これらを組み合わせることで、返戻ゼロを目指しながら、スタッフの負担を軽減し、診療に集中できる体制を構築できます。

メディサポでは、訪問診療に特化したレセプト支援を提供しています。
加算チェック、病名登録、返戻防止までトータルでサポートし、属人化のリスクを解消。
▶ 訪問診療レセプトの仕組み化・精度向上なら → メディサポに相談する