レセプト業務って何をするの？専門性が高いレセプト業務の流れを解説

開業医としてクリニックを運営していく立場になり、医師としてよい医療を提供することはもちろん重要ですが、経営者として自院の経営を見ることも非常に大切です。

クリニックの人事でよく問題にあがるのが、看護師や医療事務の急な離職やスキルや経験をもった方の採用の難しさです。

とりわけ医療事務に目を移してみると、他職種に比べて比較的安価な人件費で雇われているケースが散見されますが、医療事務は診療報酬請求や外来会計、受付、電話対応業務などクリニック運営において多岐にわたる業務を行っています。

その中でも診療報酬請求業務や日々のカルテチェック、外来会計等は専門性が高く、誰にでもできる業務ではありません。またクリニックにおける保険診療の売上を適切に上げるために必須な業務であり、経営へのインパクトも大きいものだと考えています。

そこで弊社では、急な離職にも耐えられる体制づくりや医療事務未経験の方への教育をスムーズに行えるようにするため、その専門性の高い医療事務のスキル・ノウハウをクリニックに蓄積・活用することを目的とした遠隔レセプト業務代行サービス（メディサポ）を立ち上げました。

本記事では、医療事務業務の中でも専門性の高いレセプト業務についてご説明します。

日々のカルテチェックの重要性や請求業務など、基本的な業務の流れについて解説します。是非ご参考ください。

レセプト業務とは

医療事務の仕事を大きく分けると【受付業務】【会計業務】【レセプト業務】です。

受付業務は、患者さんから診察券や保険証を預かったり、保険証の確認、新患登録、電話対応などを行います。会計業務は、診察後にカルテ入力または記載された診療内容に沿って診療報酬点数を計算し、患者さんに診療費の請求をします。

ここでお話したいのがレセプト業務についてです。医療事務の仕事の中でも専門性の高い業務になります。

レセプト（診療報酬明細書）を作成し、点検から提出までを行います。

もっとも重要なレセプト点検は、レセプトの病名と診療行為、処方内容などに整合性があるかを確認し、不備がないかをチェックをする作業です。

不備があった場合は医師に確認し、必要があれば修正を行います。

もし不備に気づくことができず、審査支払機関に請求してしまった場合は、査定されてしまい診療報酬点数が減点となり、医療機関の収入に影響が出てしまいます。

医療機関の報酬を大きく左右する重要な業務となるため、知識や経験値がないと未経験者にはとても難しい業務になります。そのため、レセプト業務ができる医療事務の人員確保に頭を抱える医療機関も少なくありません。

日々のカルテチェックの重要性

カルテ入力はヒューマンエラーが発生しやすく、レセプト点検の他に、診療時にレセコン（レセプトコンピューター）に入力されたカルテ内容に不備がないかを確認するための日々のカルテチェックがとても重要であると考えております。

レセプトだけではカルテの内容を確認できないため、算定漏れを見つけることができません。

例えば、

「カルテには超音波検査所見の記載があるのに、超音波検査の算定がない」
「前回の診療の転帰が治癒になっておらず、今回別件で診療したが再診料で算定してしまっている」

など、日々のカルテチェックを行うことでレセプト点検では気づくことのできない初再診料の間違え、算定・加算などの漏れを防ぐことができます。

この算定漏れが医療機関の報酬にも関わってきますので欠かすことのできない業務だと考えております。ただ、この業務はカルテを読み解いて算定漏れに気付かなくてはなりませんので、レセプト業務と同様に知識や経験値がある医療事務の力が必要となります。

レセプト請求の流れ

毎月10日までに審査支払機関にレセプトの請求を行います。レセプトを請求するまでの流れと重要ポイントを説明していきます。

レセプト請求の流れで重要なのは、レセプト点検は勿論のこと、返戻・査定チェックもとても重要だと考えております。

提出期限直前に査定内容が分かるため、届き次第速やかに確認をしなくてはなりません。査定内容によっては医師に確認をし訂正しない限り、毎月査定されることになってしまい診療報酬に大きく関わることでしょう。

そのため、日頃より返戻・査定が多くならないよう「なぜ返戻・査定になってしまったのか」を査定分析し、フィードバックしていくことが大切です。

まとめ

本記事では、医療事務業務の中でも専門性の高いレセプト業務、レセプト請求の流れについてご説明しました。

特に、日々のカルテチェックの重要性として、レセプトの点検だけでは加算漏れや間違いの修正などが出来ない例（初再診の判断や所見には記載されているが算定が漏れているなど）を示しました。

カルテを読み解き、加算・算定漏れに気づき、先生に注意を促すという専門的な業務を行っている医療事務さんも多いのではないでしょうか。

これらスキルは一朝一夕につけることは難しいですが、上記のような例を症例ケースとしてノウハウをクリニックに蓄積し、新しく入った方への教育や注意を促すことは有効だと考えます。是非参考にしていただければ嬉しいです。

最後に、弊社では15年以上、加算・算定漏れの確認や傷病名の確認、返戻/査定業務を実施してきた医療事務さんが在籍しています。

単純な加算・算定漏れを指摘するサービスとしてだけではなく、クリニックに知識やノウハウを蓄積することに重きを置いた遠隔レセプト代行サービス（メディサポ）を提供しております。
是非一度、お問い合わせください！宜しくお願い致します。

弊社ではレセプトや日々のカルテや加算・算定をチェックする医療事務の業務支援も行なっています。
ぜひ一度お問合せください。

遠隔レセプト代行サービス　メディサポ：https://paddle-ship.jp/receipt/