レセプト点検を効率化するためには？DXで紙を使用せずコストダウン！

開業医としてクリニックを運営していく立場になり、医師としてよい医療を提供することはもちろん重要ですが、経営者として自院の経営を見ることも非常に大切です。

クリニックの人事でよく問題にあがるのが、看護師や医療事務の急な離職やスキルや経験をもった方の採用の難しさです。

とりわけ医療事務に目を移してみると、他職種に比べて比較的安価な人件費で雇われているケースが散見されますが、医療事務は診療報酬請求や外来会計、受付、電話対応業務などクリニック運営において多岐にわたる業務を行っています。

その中でも診療報酬請求業務や日々のカルテチェック、外来会計等は専門性が高く、誰にでもできる業務ではありません。またクリニックにおける保険診療の売上を適切に上げるために必須な業務であり、経営へのインパクトも大きいものだと考えています。

そこで弊社では、急な離職にも耐えられる体制づくりや医療事務未経験の方への教育をスムーズに行えるようにするため、その専門性の高い医療事務のスキル・ノウハウをクリニックに蓄積・活用することを目的とした遠隔レセプト業務代行サービス（メディサポ）を立ち上げました。

こちらでは、レセプトを紙を使わずに点検する効率化手法についてご説明します。

 医療事務のレセプト業務とは

医療事務の仕事を大きく分けると【受付業務】【会計業務】【レセプト業務】です。

受付業務は、患者さんから診察券や保険証を預かったり、保険証の確認、新患登録、電話対応などを行います。会計業務は、診察後にカルテ入力または記載された診療内容に沿って診療報酬点数を計算し、患者さんに診療費の請求をします。

ここでお話したいのが、医療事務の仕事の中でも専門性の高いレセプト業務についてです。

レセプト業務とは文字通り、レセプト（診療報酬明細書）を作成し、点検から提出までを行う業務のことです。

レセプト業務の流れを知りたい方はこちらの記事を参照ください→https://paddle-ship.jp/receipt/health-insurance-claims/

レセプト点検とは

上記で説明したレセプト業務の中で、最も重要な業務はレセプト点検業務です。
レセプト点検とは、レセプトの病名と診療行為、処方内容などに整合性があるかを確認し、不備がないかをチェックします。

不備があった場合は医師に確認し、必要があれば修正を行います。

もし不備に気づけず、審査支払機関に請求してしまった場合は、査定されてしまい診療報酬点数が減点となり、医療機関の収入に影響が出てしまいます。

医療機関の報酬を大きく左右する重要な業務となるため、知識や経験値がないと未経験者にはとても難しい業務になります。そのため、レセプト業務ができる医療事務の人員確保に頭を抱える医療機関も少なくありません。

レセプトを紙を使わずに点検する方法

一般的なレセプト点検の流れ

レセプトを実際に点検する方法はクリニックごとに様々だと思いますが、一般的なレセプト点検の基本的な流れは以下です。

1. 出力されたレセプトの算定に誤り・漏れがないか確認する
2. 病名と処置・検査等に整合性があるか確認する
3. 必要に応じてカルテを閲覧し過去の診療内容を含めて確認する
4. 医師に確認を求める
5. 修正する

こちらの詳細については別の記事でご紹介したいと思います。

ここでは、これら作業を紙を使わずに点検する手法についてご説明します。

なぜレセプト点検のデジタル化・自動化はされないか

昨今のクリニックでは電子カルテを導入しているクリニックは多く、診療の記録や所見、オーダーなどデジタルで管理しているクリニックが多いと思います。

ですが、レセプトを点検する際には、点検用のレセプトファイルを紙に出力し、医療事務が点検を行っているケースが散見されます。

私が事務長になって初めてレセプト点検作業を目の当たりにしたとき、数千枚の紙を月に1度印刷し点検が終われば廃棄している姿を見て、このような無駄をどうすればなくなるのかと感じたことを覚えています。

もちろん点検作業自体には価値があり、無駄だというわけではありませんし、紙は紙で全体を俯瞰できたり、メモも記入しやすく、仕分けが楽などのメリットもあると思います。ですが、用紙代に始まり印刷コストや手間は決して無視できるものではありません。

また何より、月のレセプト件数は少ないクリニックでも数百枚以上にもなり、世の中のクリニック全体でこのようなことが毎月発生しているのかと衝撃を受けたということです。

すべてのクリニックで紙を印刷して点検して破棄するという流れで行っているとは言いませんが、多くのクリニックで行われているのではないでしょうか。

一方で、医療事務としては、これまでの経験から紙で点検することに慣れていて、なかなか新しい方法で行うことは難しいかもしれません。

それは、新しい方法で行うことで点検速度が一時的に遅くなり、レセプト提出に間に合うかが不安、点検漏れ・ミスが不安、新しい方法を学ぶことが面倒など様々な理由があるかと思います。

このような不安や上記のようなコスト・手間を解決しようとするのがデジタル化・自動化だと思いますが、一足飛びにすべてがデジタル化・自動化ができるかというとそういうわけにはいかないのがレセプト点検ではないでしょうか。

レセプト点検のデジタル化や自動化を阻む要因としては、クリニックが所属する都道府県や地域によって査定のされ方に揺らぎがある、クリニックごとに施設基準や算定要件が異なる、医師によって病名の登録方法にばらつきがあるなど一律のルール決まっているわけではないためです。

昨今点検AIやツールなどが台頭してきてはいるものの、やはりまだ精度やツールの設定難易度などに不安要素が残っており、人の目や手を介さずに点検が完了できるという時代にはまだなっていません。

ですので、ここではあくまでも、紙での点検から少しだけデジタル化する手法をご紹介したいと思います。

レセプト点検のデジタル化の具体例

様々な方法が考えられますが、ここではあくまでも紙での点検に慣れている医療事務が紙のように点検ができるデジタル化手法を記載致します。

仰々しく述べていますが、要するにPDFにしてPC画面を見ながら点検するということです。

ですが、PC画面を見ながら点検をするだけでは、「漏れやミスを発見したときにその該当箇所にチェックをつける / メモを書き込む」ことが難しいです。

また、紙では「後でチェックする」「これは別の方へ確認を依頼する」などの”仕分け”は簡単にできますが、データの場合はなかなか難しいです。

そこで実際に弊社では、以下を活用し点検しています。

①ペンタブレットを活用する

紙のように点検結果を書き込むために、ペンタブレットという主にイラストレーターさんが使うデバイスを活用します。このデバイスをPCに接続することでいわゆる「手書き」をすることができます。

タブレットやタッチパネルで行うという選択肢もありますが、弊社では、紙のようにモニタの大画面で見たい、コストを削減したいためにペンタブレットで実施しています。こちらであれば安いもので数千円で購入することができます。

②PDFの抽出機能を活用する

次に複数人でチェックをする場合や、後でチェックするものを”仕分け”ておくためには、有償のAdobe Acrobatのライセンスが必要ですが、PDFの抽出機能を活用する必要があります。

レセプト全件何千ページもあるPDFファイルをいちいち開いて後でチェックをする該当ページまで確認しに行くというのは現実的ではないということと、複数人で役割を分担している場合（薬剤の処方はAさん、検査はBさんなど）、このページとこのページと・・と伝えるのも現実的ではないため、「該当ページを別のPDFファイルにする」という工程が必要です。

次に必要なのが、該当のページを抽出する際の「ページ番号」です。何千枚もページがある中で「ページ番号」を指定して抽出することは結構骨のある作業です。また点検中に番号をメモに取っておくというのも非現実的だと思います。

そこで弊社では苦肉の策ですが、「手書き」で該当レセプトのページに大きく〇などのしるしをつけています。これを行うと、後ほどページを抽出する際にサムネイルで確認が可能で、サムネイルを複数選択してページ抽出を行っています。

別機能に”しおり”という機能がありますが、1つのしるしのためだけであればしおりを活用すると便利かもしれませんが、複数の意味合いのあるしるしをつけようと考えた場合はしおり機能では難しいかもしれません。

以上の方法を活用することで、紙を印刷しなくても手書きのように点検作業をすることができます。また初期導入コストも比較的安価に実施することが可能です。何より、これまで紙で点検を行っていて、その作業に慣れている医療事務でも移行しやすいというのが最大のメリットかと思います。一般的にデジタル化やDX化を阻害する要因としてよく言われるのは、作業を行う”人”のリテラシー不足や、過渡期における一時の負荷の増大です。慣れるまでは既存の方法の方が速いし正確だし、負荷もかからないですが、そのままではいつまでも変わることはできません。

少しずつでもぜひ試してみてはいかがでしょうか。

レセプト点検の外注・業務委託も試してみる

それでも現場からの抵抗は必ずあります。一向に点検作業が楽にならない、そもそも点検業務を行いたくないなど様々な理由があろうかと思います。
ですので、レセプト点検業務を一度外注してみることも検討されてはいかがでしょうか。

もちろん、レセプト点検はクリニック内のスタッフで完結することが望ましいと思いますが、
クリニック内のスタッフは他のクリニックの状況を見たことがないかもしれないですし、自身が気づけない加算漏れや病名整理の仕方などを自身で気づくことは困難です。そういった理由からレセプト点検を外注や業務委託しているクリニックも多くあります。
医療事務のマネジメントの一環として3ヶ月だけでも試してみて、気づいていない漏れや点検方法自体をチェックしてもらうことは有効だと思います。

そこで1つでも加算漏れに気づければ、その後はその算定は将来にわたってとることができるため、十分なメリットがあると思います。自院のメンテナンスの意味合いで外注・業務委託を検討してもよいのではないでしょうか。

まとめ

いかがでしたでしょうか。本記事では、レセプト点検作業を少しだけデジタル化する手法をご紹介しました。

レセプト点検のデジタル化や自動化を阻む要因としては、クリニックが所属する都道府県や地域によって査定のされ方に揺らぎがある、クリニックごとに施設基準や算定要件が異なる、医師によって病名の登録方法にばらつきがあるなど一律のルール決まっているわけではないためです。

昨今点検AIやツールなどが台頭してきてはいるものの、やはりまだ精度やツールの設定難易度などに不安要素が残っており、人の目や手を介さずに点検が完了できるという時代にはまだなっていません。

デジタル化しても手書きのように点検を行うことは可能です。

ぜひ一度貴院でも試されてはいかがでしょうか。

最後に、弊社では15年以上、加算・算定漏れの確認や傷病名の確認、返戻/査定業務を実施してきた医療事務さんが在籍しています。

単純な加算・算定漏れを指摘するサービスとしてだけではなく、クリニックに知識やノウハウを蓄積することに重きを置いた遠隔レセプト代行サービス（メディサポ）を提供しております。
是非一度、お問い合わせください！宜しくお願い致します。

弊社ではレセプトや日々のカルテや加算・算定をチェックする医療事務の業務支援も行なっています。
ぜひ一度お問合せください。