レセプト代行とは？15年以上の実績あるスタッフが担当します

レセプト代行サービスの重要性が高まる今、クリニック経営者が知るべきポイントとは？

クリニックを運営するうえで、医師として質の高い医療を提供することはもちろん重要ですが、それと同時に「経営者」としての視点も欠かせません。特に多くのクリニックが抱える課題として挙げられるのが、医療事務スタッフの急な離職や人材確保の難しさ、そしてレセプト（診療報酬請求）業務の属人化です。

こうした課題を解決する手段として注目されているのが「レセプト代行サービス」です。

本記事では、「レセプト代行とは何か？」という基本から、そのメリットや導入の流れまで、クリニックの経営を支える観点で詳しく解説します。

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レセプト代行サービスとは？

「レセプト代行サービス」とは、専門知識を有する外部業者が、クリニックに代わって診療報酬請求（レセプト）業務を行うサービスのことです。
受付や予約等の事務業務と異なり、レセプト業務は高い専門性が求められるため、担当できる人材が限られるケースも多く、「属人化」「業務負荷増加」「離職リスク」などの問題が生じやすい領域です。

医療事務の主な業務

• 受付業務：診察券・保険証の確認、初診登録、電話対応など
  
• 会計業務：診療内容に基づいた診療費の計算と請求
  
• レセプト業務：診療報酬明細書の作成・点検・提出
  

なかでも「レセプト点検」は、診療行為・病名・処方内容の整合性を確認し、誤りを修正する極めて重要な業務です。ここでのミスは、保険請求時に査定・返戻され、クリニックの収入減につながるリスクがあります。

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こんなクリニックにレセプト代行はおすすめ

1. 特定の医療事務スタッフに業務が集中している

診療報酬請求のスキルを持つスタッフが限られていると、月末月初の締め切りに向けて業務が過重になり、属人化が進みます。結果として、ミスの増加や離職リスクの上昇につながる恐れがあります。

2. 医師自身がレセプト業務を担っている

病名登録や処置内容の確認など、レセプト業務には医師の判断が必要な部分もありますが、作成や点検、提出などをすべて医師が行うのは非効率です。本来集中すべき「診療」や「経営判断」に時間を割くためにも、外部化は有効です。

3. 医療事務の急な離職が発生した

採用活動が間に合わず、スキルあるスタッフがいない状態になると、業務継続自体が危ぶまれます。レセプト代行サービスを活用することで、安定した請求業務が可能になります。

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レセプト業務が属人化する理由とは？

• 診療報酬改定が2年に一度行われ、知識の更新が求められる
  
• 診療科目ごとに専門性が異なり、他科経験者では代替しづらい
  
• 地域ごとに異なる査定傾向やルールが存在する
  

これらにより、ノウハウが特定スタッフに依存しやすく、教育体制の整備が後回しになり、属人化が進んでしまうのです。

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レセプト代行を導入する6つのメリット

属人化によって特定の医療事務の業務負荷の増加、離職リスクの高まり、教育マニュアルづくりまで手が回らないなど様々な問題が生じます。

 ですので、これら問題を解決する手段として採用することはもちろんですが、採用は急に募集したとしても良い方が採用できるタイミングは読みづらいものです。そこで、採用は行いながらも外注の検討余地はあります。

レセプト業務は受付や患者さん対応などと違い、リアルタイムで業務を行う必要がないことや、人柄やマインドセットなどの採用の不確定要素の影響を受けにくい業務でもあり、外注しやすい業務であると言えます。 

レセプト業務を代行する企業は、当然査定率も低く、ノウハウやスキルを持ち合わせています。 そのノウハウやスキルをクリニックに蓄積していき、業務の作業としての外注目的以外に、教育体系づくりの一助としても活用してはいかがでしょうか。 レセプト業務を外注するメリットをまとめると以下です。ぜひご参考ください。

1. 特定スタッフへの業務集中を回避
   
2. 査定・返戻率の低減
   
3. 残業時間とコストの削減
   
4. 医師の本来業務（診療・経営）への集中
   
5. 急な人員変動にも対応可能な組織づくり
   
6. ノウハウ蓄積による教育体制構築の支援
   

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レセプト代行サービスの業務の流れ（弊社「メディサポ」の場合）

① データのアップロード（毎月1日）

電子カルテからレセプトデータ（UKEファイル）を出力し、弊社が指定するGoogle Driveへアップロードいただきます。セキュアな環境でのやり取りを重視しています。

② レセプト点検・報告書作成

経験豊富なスタッフがレセプトを点検し、査定・返戻のリスクや加算漏れをまとめた報告書をGoogleスプレッドシート形式で共有します。

③ レセプトデータ修正・送信

クリニック様にて内容を反映・修正し、審査支払機関へ送信。必要に応じて弊社が修正代行するケースもございます。

④ 点検結果の分析・改善提案（定期）

3ヶ月に1度の頻度で、過去の点検データをもとに算定ミスの傾向分析や、スタッフ教育への活用をご提案します。

それぞれについて詳細を記載します。

①データのアップロード

まずは毎月初日に先月診療分のレセプトデータ（UKEファイル）を電子カルテから出力し、共有（アップロード）頂きます。

弊社では、クリニック様とのデータのやり取りはすべてGoogle社のDriveを活用します。

その意味合いは、セキュリティリスクの観点です。共有用のDriveは弊社とクリニック様しかアクセスできないようにしており、メール等でやり取りするよりも、誤送信等のリスクが少なくできるため、本方法を採用しております。

②レセプト点検・報告書作成

弊社スタッフがレセプトデータを確認し、算定間違いや漏れの可能性を報告書の形式で提出します。

弊社では報告書の形式をGoogle社のスプレッドシート（Microsoft社のExcelのようなツール）を活用しております。

共同編集か可能でファイルのバージョン管理がほぼ不要であり、常に最新の情報をクリニック様と共有し合えるという点で本方法を採用しております。

こちらのスプレッドシートに弊社からのコメントを記載します。

例えば、「初診料算定されているが、初診月以前の病名あり。過去の病名の転帰が必要」

「腰部Xpに対し病名が不足」「＃右膝関節挫創病名のみだとカロナールが査定される可能性が高い」などの査定にかかわるコメントはもちろん、加算漏れの可能性についてもご提案することもあります。例：院内で尿中一般検査をしており、当日に結果説明をしていれば外来迅速検体検査加算（1項目につき10点）が算定可能　など

加算漏れについては、電子カルテを弊社側で閲覧できないことからもあくまでもレセプトを確認している中で可能性を示唆する程度にはなりますが、ご提案しております。

1回の修正では経営へのインパクトはそこまで大きなものではありませんが、今後もずっとその加算を取得することができれば、インパクトも大きなものになると思います。

【点検結果共有シート　フォーマット例】

③レセプトデータ修正・送信

弊社では、毎月初日にレセプトデータを頂けた場合、5日に点検結果の中間報告、8日に最終のご報告を行っています。中間報告については、先ほどのスプレッドシートを活用し、●●行目まで確認完了の旨、赤罫線等で明示し、その行までをまずは確認頂く流れにしております。

中間報告を設けているのは、クリニック様内で電子カルテに反映する期間の確保の観点です。電子カルテによっては弊社の方で修正作業を承れる場合もありますが、基本的には、クリニック様にて点検結果の反映作業を行って頂いております。そのため、8日時点で点検結果をいっぺんに返却するのではなく、2回に分けてご報告しております。

④点検結果分析・改善提案

最後に、点検結果のシートが各月ごとに蓄積されますので、3ヶ月に1度程度、点検結果についての分析を行い、ご意見交換をさせて頂いております。

貴院としてのノウハウ蓄積、医療事務スタッフのレベルアップを図るために、分析結果を院内へ共有させて頂き、自院はどのような算定ミスがあるのかなどをご紹介する場を設けております。例えば、主病名の登録忘れ、当月以前の急性病名や疑い病名の転帰忘れなど心掛け次第でなくせるミスも有りますので、周知するようにしております。

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弊社「メディサポ」のご紹介

最後に私たちは、15年以上の経験を持つ医療事務スタッフが在籍する、遠隔レセプト代行サービス「メディサポ」を提供しています。
ただ業務を代行するだけでなく、クリニック様にノウハウを蓄積し、将来的な自走体制の構築まで見据えたサポートを行っています。

• 査定リスクの低減
  
• 加算漏れの指摘
  
• スタッフ教育の支援
  
• 定期的な点検データの分析と報告
  

まずはお気軽にご相談ください。

👉 レセプト業務の不安を解消し、クリニック経営を安定化したい方はこちらからお問い合わせください。