査定レセプト、そのままにしていませんか？再審査請求の実施率や復活率について解説！

開業医としてクリニックを運営していく立場になり、医師としてよい医療を提供することはもちろん重要ですが、経営者として自院の経営を見ることも非常に大切です。

クリニックの人事でよく問題にあがるのが、看護師や医療事務の急な離職やスキルや経験をもった方の採用の難しさです。

とりわけ医療事務に目を移してみると、他職種に比べて比較的安価な人件費で雇われているケースが散見されますが、医療事務は診療報酬請求や外来会計、受付、電話対応業務などクリニック運営において多岐にわたる業務を行っています。

その中でも診療報酬請求業務や日々のカルテチェック、外来会計等は専門性が高く、誰にでもできる業務ではありません。またクリニックにおける保険診療の売上を適切に上げるために必須な業務であり、経営へのインパクトも大きいものだと考えています。

そこで弊社では、急な離職にも耐えられる体制づくりや医療事務未経験の方への教育をスムーズに行えるようにするため、その専門性の高い医療事務のスキル・ノウハウをクリニックに蓄積・活用することを目的とした遠隔レセプト業務代行サービス（メディサポ）を立ち上げました。

こちらでは、レセプトを点検したにもかかわらず、やむをえず返戻や査定を受けてしまった場合の返戻期限や管理の事例、対処法についてご説明します。

医療事務のレセプト業務とは？

医療事務の仕事を大きく分けると【受付業務】【会計業務】【レセプト業務】です。

受付業務は、患者さんから診察券や保険証を預かったり、保険証の確認、新患登録、電話対応などを行います。会計業務は、診察後にカルテ入力または記載された診療内容に沿って診療報酬点数を計算し、患者さんに診療費の請求をします。

とりわけ医療事務の仕事の中でも専門性が高いと言われているのが、レセプト業務です。

レセプト業務とは文字通り、レセプト（診療報酬明細書）を作成し、点検から提出までを行う業務のことです。

レセプト業務の流れを知りたい方はこちらの記事を参照ください
→https://paddle-ship.jp/receipt/health-insurance-claims/

レセプトの返戻とは？

「レセプトを審査した結果、記載項目の不備、不明点などが判明し、医療行為の適否について判断ができなかった等、請求内容が不適切な場合や、何かしらの疑義があった場合にレセプトが医療機関に差し戻されることを「返戻（へんれい）」といいます。」

※1公益社団法人　東京医師会HPより引用
https://www.tokyo.med.or.jp/doctor/practicing_docs/general/15

レセプト業務の中にレセプト点検業務がありますが、点検については、医療事務スタッフのスキルを高めるように促したり、集中できる環境づくりを行うなどクリニックの中で日々、点検精度を高める施策が行われていると思います。

しかしながら、点検行為を人間が行う以上、ミスや漏れは防ぎようがありません。

やむを得ず生じてしまったミスや漏れに対して、審査機関から差し戻しを受けたレセプトが「返戻レセプト」ということです。

0を目指す努力をしつつも、返戻された場合にしっかりと対処できる体制づくりが重要であると筆者は考えています。

レセプトの査定とは？返戻との違いを解説

一方で良く似た言葉で査定というものがあります。同様に東京都医師会の説明を引用させて頂くと、「レセプトの項目について審査支払機関が審査した結果、保険診療のルール等上、不適当と判断した場合、請求自体を認めないことや、請求項目の減点等されることを査定といいます。」
※出典：東京都医師会「[15] レセプトの点検、審査、返戻、査定、再審査請求など」より引用
https://www.tokyo.med.or.jp/doctor/practicing_docs/general/15

つまり返戻との違いは、査定は審査支払機関から請求自体が”認められない”と判断されることであり、差し戻しではなく、実際に減点をされてしまうという点です。

査定は事由によっては基本的に再審査請求はできないものとされていますが、不服がある場合には査定に対しても再審査請求ができるものもあります。

本記事では査定の再審査請求方法について解説したいと思います。

レセプト査定の事由とは

査定の事由とは医療機関のレセプト請求を審査した結果、過剰や不必要、処方内容が適切でないなどの理由で増減額が行われることを指します。

レセプトの査定された内容は「増減点連絡書（通知書）」により医療機関に通知され、「増減点事由」というアルファベットの記号で記載されています。

社保支払基金と国保連合会により表示に少々違いがありますが、詳細はそれぞれのホームページ等に記載されていますので、ご確認ください。

※2：社会保険診療報酬支払基金　令和6年11月　増減点連絡書・各種通知書の見方
https://www.ssk.or.jp/seikyushiharai/mikata/seikyushiharai_04.files/seikyushiharai_04_01.pdf

※3：東京都国民健康保険団体連合会　審査結果に係る査定理由の詳細化について（お知らせ）
https://www.tokyo-kokuhoren.or.jp/insurance/resources/report_medical_department.pdf

査定事由の記号は東京都医師会のHPでまとめられています。
以下は引用です。ぜひご参考ください。

①診療内容に関するもの

Ａ：医学的に適応と認められないもの
薬剤の適応に関するもの
薬剤以外の診療行為の適応に関するもの
病名が抜けていたり、間違っている等
Ｂ：医学的に過剰、重複と認められるもの
薬剤の過剰投与に関するもの
薬剤以外の診療行為の回数過剰、重複に関するもの
薬の過剰、検査の過剰等
Ｃ：（1）・（2）以外の医学的理由により適当と認められないもの
禁忌、用法外使用に関するもの
A・B以外の医学的に不適切なもの
Ｄ：告示、通知に示された算定要件に診療行為が合致しないもの
Ｊ：縦覧点検によるもの
過去のレセプトを参考に査定されます。
例）PSA の検査は３カ月に１回算定可能であるが、先月も実施している等
Ｙ：横覧点検によるもの
入院分と入院外分のレセプトを照合
例） 特定疾患療養管理料は、退院後1 か月は算定できないが、退院直後に算定している等
Ｔ：突合点検によるもの
院外処方を行ったレセプトと調剤レセプトの傷病名があっているか、適応のない医薬品が処方されていないかを突合審査します。
突合した結果、請求が適応外等不適切であった場合は、調剤薬局が購入し処方した薬剤であったとしても、院外処方せんを発行した医療機関が減点されます。

社保支払基金では「縦覧点検」「横覧点検」「突合点検」の点検は実施していますが、
（Ｊ）（Ｙ）（Ｔ）の記号は使用していません。また、「横覧点検」という表現もしていません。

②事務上に関するもの

Ｆ：固定点数が誤っているもの
Ｇ：請求点数の集計が誤っているもの
Ｈ：縦計計算が誤っているもの
Ｋ：その他

※出典：東京都医師会「[15] レセプトの点検、審査、返戻、査定、再審査請求など」より引用
https://www.tokyo.med.or.jp/doctor/practicing_docs/general/15

査定レセプトの対処法。再審査請求の実施率や復活率、期限や方法は？

どんなにレセプトを点検してから提出しても、人間が行っている以上、査定率を0にすることは難しいです。ですので、査定を受けたとしても、事由に納得がいかない、不服の場合は再審査請求をした方が良いです。

査定に対する自身のクリニックとしてのスタンスを明確にし、審査機関に示すことが重要であると考えております。

再審査請求とは

再審査請求とは、レセプトを請求し査定され、「増減点連絡書（通知書）」を受けた後、査定の判断に納得がいかない場合に審査支払機関に再審査を申し立てることを指します。

また、結果は増減点連絡書（通知書）の中で通知され、原審通り、一部復活、復活の三種類で表されます。

原審通りとは、支払機関等の査定内容通り、減点されることを意味し、再審査請求を認められなかったことを指します。

復活は再審査請求の内容を認めるという意味で、減点を免れるということになります。

再審査請求の期限は原則6か月

査定を受けてから、再審査を請求する期限については、原則6ヶ月と言われています。
法規制は2025年1月時点では確認できませんでしたが、社会保険診療報酬支払基金のHPでは、以下のように書かれています。

社会保険診療報酬支払基金　審査に関するQ&A

7.再審査の申出期間について教えてください。

7.
支払基金への再審査の申出期間については、「社会保険診療報酬支払基金に対する再審査申出について」（昭和60年4月30日保険発第40号・庁保険発第17号）（参考）により、原則6か月以内に申出いただくよう依頼しているところです。

出典：社会保険診療報酬支払基金　審査に関するQ&A
https://www.ssk.or.jp/goshitsumon/goshitsumon_02.html

●●年●●月診療分の6ヶ月以内というわけではなく、通知書が届いてから6ヶ月以内という解釈で岐阜県国民健康保険団体連合会のHPでは記載されていました。

出典：岐阜県国民健康保険団体連合会　再審査請求について
http://www.gkren.jp/medical/reward02.html

期限は、やや曖昧ではありますが、再審査を請求する場合、速やかに請求するようにしましょう。

再審査請求の実施率は約3割、復活率は約6割

そもそも、再審査請求を行っている開業医はどれくらいいるのでしょうか。

東京保険医協会の行った2017年　開業医の実態意識基礎調査によると、「減点内容に不満があれば、再審査請求をしますか」という問いに対し、「再審査請求を必ずする」は約3割、「ときどきする」は約4割と回答しているようです。

出典：東京保険医協会　2017年2月13日
https://www.hokeni.org/docs/2017021300086

また、その実態調査では、復活率についてもアンケートを取っており、

”再審査の結果をたずねたところ、「多くが復活」が19.8％、「半分程度復活」が38.2％で、あわせて58.0％が半分程度以上復活していると回答”とありました。

また、原審通り（復活しない）の率は、年々増加傾向にあるようで、レセプト審査は厳しくなってきているようです。

出典：東京保険医協会　2017年2月13日
https://www.hokeni.org/docs/2017021300086

「復活率は約6割もあるが、不満があっても約3割程度の方しか再審査請求をしていない」と読み取れます。

その理由は、やはり事務手続きが面倒、審査基準がわからない、医学的判断による見解の相違等が考えられ、納得できていなくても再審査請求をしていないということではないでしょうか。

復活率は約6割にも上るため、放置するのではなく、納得できないものは積極的に再審査する方が良いと筆者は考えます。

再審査請求はオンライン請求も活用する

最後に、再審査請求の方法について記載します。

再審査請求の方法は、「再審査請求書」を作成し、減点通知書と対象のレセプトを添付し審査支払機関へ郵送するか、地区医師会に提出することで再審査を申し出ることができます。

再審査請求書は以下のような書式で、社保支払基金、国保連合会のHP等で入手することができます。

出典：社会保険診療報酬支払基金
https://www.ssk.or.jp/yoshiki/yoshiki_01_h30i.files/yoshiki09_03.pdf

また、レセプトのオンライン請求のように、再審査請求もオンラインで提出することができます。上記のような様式を手書きで入力することなく、書類を作成するツールもあります。

オンライン請求システムのサイトから「医療機関再審査等請求ファイル作成ツール」をダウンロードすることができ、ダウンロード方法や、運用の手引きも丁寧に記載されているため、詳細は以下の手順書をご参照ください。

社会保険診療報酬支払基金 / 都道府県国民健康保険団体連合会
オンライン請求システム 操作手順書　医療機関再審査等請求ファイル作成ツール　令和6年2月版
https://www.ssk.or.jp/seikyushiharai/iryokikan/download/download_01.files/file_tool.pdf

そもそも返戻や査定率が高い場合はレセプト点検の外注・業務委託も試してみる

査定された後の再審査請求の方法を述べてきましたが、査定がそもそも多い場合、査定率を下げる施策も重要です。つまりレセプトを点検する精度やスキルを上げることも重要ということです。

日々の業務が忙しい中で精度を上げることはなかなか難しく、医療事務の負荷は高まり離職のリスクも高めることになります。そのため、レセプト点検業務を一度外注してみることも検討されてはいかがでしょうか。

もちろん、レセプト点検はクリニック内のスタッフで完結することが望ましいと思いますが、クリニック内のスタッフは他のクリニックの状況を見たことがないかもしれないですし、自身が気づけない加算漏れや病名整理の仕方などを自身で気づくことは困難です。

そういった理由からレセプト点検を外注や業務委託しているクリニックも多くあります。

医療事務のマネジメントの一環として3ヶ月だけでも試してみて、気づいていない漏れや点検方法自体をチェックしてもらうことは有効だと思います。

そこで1つでも加算漏れに気づければ、その後はその算定は将来にわたってとることができるため、十分なメリットがあると思います。自院のメンテナンスの意味合いで外注・業務委託を検討してもよいのではないでしょうか。

まとめ

いかがでしたでしょうか。本記事では査定を受けた後の再審査請求の実施率や復活率、期限や方法について述べてきました。
開業医の実態調査から、不満があっても約3割の先生しか再審査請求を実施していないことを鑑みると、日々多忙な中で、再審査請求を行うことが面倒で対応されていないクリニックも多いのではないでしょうか。

査定に対し再審査請求をしないということは、査定を認めるということになり、同様の間違いが他にもあるかもしれないと、審査側へあらぬ疑いが生じるかもしれません。

また、復活率は約6割と再審査請求をすると比較的復活できる可能性も高いです。

ですので、納得がいかない場合、再審査請求することをおすすめします。

弊社では返戻や査定・再審査請求の代行を行っています。ぜひお気軽にお問い合わせください。
また、そもそもの査定率や返戻率を高めたい場合、弊社ではレセプトや日々のカルテや加算・算定をチェックする医療事務の業務支援も行なっています。

15年以上、加算・算定漏れの確認や傷病名の確認、返戻/査定業務を実施してきた医療事務さんが在籍しており、単純な加算・算定漏れを指摘するサービスとしてだけではなく、クリニックに知識やノウハウを蓄積することに重きを置いた遠隔レセプト代行サービス（メディサポ）を提供しております。

是非一度、お問い合わせください！宜しくお願い致します。